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本文涉及到的疾病:伤寒


(一)发病原因  伤寒沙门菌(Salmonella typhi)是本病的病原体,1884年在德国由Gaffkey在病人的脾脏分离出来。属于沙门菌属的D群,呈短杆状,革兰染色阴性杆菌,周身鞭毛,有动力,无荚膜,不形成芽孢。长2~3μm,宽0.4~0.6μm。伤寒杆菌能在普通的培养基中生长,形成中等 小,无色半透明,表面光滑,边缘整齐的菌落;能分解葡萄糖,不分解乳糖、蔗糖及鼠李糖,产酸不产气。在含胆汁培养基中,伤寒杆菌更易生长。伤寒杆菌在自然环境中生命力较强,水中可存活2~3周,粪便中可达1~2个月。能耐低温,冰冻环境中可维持数月。对于阳光、干燥、热力与消毒剂的抵抗力则较弱。日光直射数小时即被杀灭;加热达60℃ 30min,或煮沸立即死亡;3%苯酚中,5min亦被杀灭;消毒余氯在0.2~0.4mg/L的水中可迅速致死。于食物(如牛奶)中可以生存,甚至能够繁殖。伤寒杆菌只感染人类,自然条件下不感染动物。伤寒杆菌不产生外毒素,菌体裂解时,释放内毒素,在本病的发病机制中起着重要的作用。伤寒杆菌具有菌体(“O”)抗原、鞭毛(“H”)抗原、和表面(“Vi”)抗原等,感染人类后,可诱生相应的抗体。这几种抗体都不是保护性抗体。“O”与“H”的抗原性较强,可以用伤寒血清凝集试验(肥达反应),检测血清标本中的“O”与“H”抗体,对本病的临床诊断有一定的帮助。从伤寒患者新分离到的伤寒杆菌具有Vi抗原。Vi抗原能干扰血清中的杀菌效能与阻止吞噬,使细菌的侵袭力增强,是决定伤寒杆菌毒力的重要因素。由于Vi抗原的抗原性弱,它诱生Vi抗体的凝集效价低,持续时间亦较短,对患者的临床诊断价值不大。病原体从人体中清除后,Vi抗体亦随之消失;因而有助于伤寒杆菌带菌者的检测。含有Vi抗原的伤寒杆菌能被特异性的噬菌体裂解,借此可把伤寒杆菌分为100多个噬菌体型。噬菌体分型有助于流行病学调查与追踪传染源。  (二)发病机制  感染伤寒杆菌后是否发病,与感染的细菌量、菌株的毒力、机体的免疫状态等有密切关系。一般感染活菌量越大,发病的机会越大;具有Vi抗原的菌株毒力较大,同样的感染量,发病率较高;机体的免疫防御功能低下的情况,较容易感染发病。  伤寒杆菌从口进入消化道,通常可被胃酸杀灭。但如入侵菌量较多,或者胃酸分泌、肠道正常菌群关系等防御屏障功能受到破坏,伤寒杆菌就能进入小肠,入侵肠黏膜。  伤寒杆菌在小肠内增殖,穿过肠黏膜上皮细胞到达肠壁固有层。部分病原菌被巨噬细胞吞噬,并在其胞质内繁殖。部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖,然后经胸导管进入血流,引起短暂的菌血症,即原发性菌血症期。在摄入病菌后1~3天,进入血流的病原菌迅速被肝、脾、骨髓与淋巴结中的单核-巨噬细胞系统吞噬。原发性菌血症期持续时间短,患者尚无症状,处于临床上的潜伏期。  伤寒杆菌被单核-巨噬细胞吞噬后,仍在细胞内繁殖,然后再次进入血液循环,引起第二次严重的菌血症,持续数天至数周,患者陆续出现相应的临床表现。伤寒杆菌向全身播散,侵入肝、胆、脾、肾、骨髓等器官组织,释放内毒素,临床上出现发热、全身不适、明显的毒血症状、肝脾肿大、皮肤玫瑰疹等表现。此时相当于病程第1~2周。血液及骨髓培养常可获阳性结果。伤寒杆菌在胆道中大量繁殖,随胆汁排到肠道,部分随粪便排出体外,向外界散播病原菌,部分经肠黏膜再次入侵肠壁淋巴组织,使原先已经致敏的肠壁淋巴组织产生严重炎症反应,单核细胞浸润。淋巴组织肿胀、坏死、脱落而形成溃疡。如病变累及血管,则可引致肠出血,若侵及肌层与浆膜层,则可引起肠穿孔,均属临床严重并发症。这一病变过程,一般相当于病程的第2~3周。  伤寒杆菌释出的内毒素,对伤寒的病理过程起重要作用,但研究认为伤寒患者的持续发热、毒血症状等临床现象,并不是由内毒素血症直接所致,实际原因远较单纯的内毒素血症复杂得多。内毒素增强局部病灶的炎症反应,激活单核-巨噬细胞与中性粒细胞,使之产生及释放各种细胞因子,加上坏死组织产生的有毒物质,都可能与伤寒的临床表现有密切关系。此外,伤寒杆菌内毒素也可诱发DIC或溶血性尿毒症综合征,后者是局限于肾脏的微血管内凝血所致的临床综合征。  病程进入第4周以后,人体各种免疫能力逐渐加强,尤其是细胞免疫作用,伤寒杆菌从血液与脏器中逐渐消失,肠壁溃疡病变逐渐愈合,临床表现逐渐恢复,疾病终于痊愈。少数患者可能因为免疫能力不足,潜伏病灶内未被消灭的病原菌,又可再度繁殖,侵入血循环引起复发。伤寒的主要病理特征是全身单核-巨噬细胞系统(包括肝、脾、骨髓、淋巴组织等),单核-巨噬细胞的增生性反应,形成“伤寒结节”。病变部位以肠道,尤其回肠末段最为显著。病变过程包括增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合等四个阶段。病程第1~2周,肠道淋巴组织增生肿胀,呈纽扣样突起,以回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡最显著,肠系膜淋巴结亦显著增生与肿大。其他部位的淋巴结、脾脏、骨髓、肝窦星形细胞亦有不同程度增生。肠道淋巴组织病变加剧,局部发生营养障碍而坏死,形成黄色结痂。病程第3周,结痂脱落形成溃疡,溃疡呈椭圆形或圆形,沿着肠道的长轴分布。坏死若波及血管可致出血,侵及肌层与浆膜层可致肠穿孔,因回肠末段病变最严重,穿孔亦以这部位为多见。病程第4~5周,溃疡愈合,不留瘢痕,也不引起肠道狭窄。光镜检查下,上述病变的显著特征是以巨噬细胞为主的炎症细胞浸润,大量见于溃疡的底部及周围,巨噬细胞的吞噬能力强,胞质内含有被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑,故又称为“伤寒细胞”,是本病较为特征性的表现。此类细胞聚集成团,构成所谓伤寒肉芽肿或伤寒结节。肠道病变轻重不一定与临床症状的严重程度成正相关,尤其是婴儿,伴有严重毒血症者,肠道病变可能不明显。反之,毒血症状轻微或缺如的患者,却可突然发生肠出血或肠穿孔。  在肠道外的脏器中,脾脏与肝脏的病变最为显著。脾肿大,脾窦扩张充血,髓质明显增生,巨噬细胞浸润,并可见伤寒结节。肝脏明显肿胀,肝细胞浊肿,变性,灶性坏死,血窦扩张,亦可见伤寒结节。胆囊呈轻度炎症。严重毒血症者,心肌与肾可呈混浊。玫瑰疹为皮肤表层毛细血管充血、扩张、单核细胞浸润,可发现伤寒杆菌。呼吸系以支气管炎较常见,亦可有继发性支气管肺炎或大叶性肺炎。偶尔可有肾、脑膜、骨髓、心包、肺、中耳等迁徙性化脓病变。
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